Teilnahmeformular Teilnahmeformular Personenbezogene Daten Name Vorname Kontaktdaten Geburtsdatum Kontaktdaten Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefon- / Mobilnummer E-Mail-Adresse Medizinische Informationen Waren Sie bzw. sind Sie an Brustkrebs erkrankt? Ja Nein Hatten Sie eine Mastektomie, also eine operative Entfernung der Brust, oder ist eine solche Operation noch geplant? Ja Nein Wann war/ist Ihre OP geplant? (Diese Information ist wichtig, da die OP mindestens 6 Monate vor der Tätowierung stattgefunden haben muss, also spätestens Anfang Mai 2022.) Zur Beurteilung etwaiger medizinischer Ausschlussgründe benötigt die Andy Engel BWK GmbH & Co KG (ein medizinisches Gutachten, das die Diagnose beinhaltet, sowie den Hinweis auf die durgeführte oder geplante Mastektomie. Bitte laden Sie hier eine PDF-Datei hoch. Zur Beurteilung der OP-Narbe sowie etwaiger medizinischer Ausschlussgründe benötigt die Andy Engel BWK GmbH & Co KG ein Foto Ihrer Brust, bitte laden Sie dieses hier hoch. Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert? Allgemeine Fragen Kannten Sie die medbwk by Andy Engel oder einem der Partnerstudios schon bevor Sie von dieser Ausschreibung erfahren haben? Ja Nein Wenn Sie gerade „Ja“ angekreuzt haben: Wie haben Sie von der medbwk by Andy Engel erfahren? Haben Sie bei Ihrer Krankenkasse bereits eine medbwk beantragt? Ja Nein Wurde diese Anfrage von der Krankenkasse genehmigt? Ja Nein Falls Sie bereits auf eine Anfrage bei der Krankenkasse eine Ablehnung erhalten haben, laden Sie bitte hier das eingescannte Ablehnungsschreiben hoch. Wie wurden Sie auf diese Ausschreibung aufmerksam? Printmedien Social Media Freunde, Verwandte oder Bekannte Sonstige Sonstige: Im Falle eines Gewinns werden die Tätowierungen an einem der folgenden Termine durchgeführt: Mi, 8. November 2023 Fr, 10 November 2023 Fr, 24. November 2023 Mi, 29. November 2023 Bitte halten Sie sich mind. zwei dieser Termine frei. Bitte stellen Sie sich in wenigen Sätzen kurz vor und berichten Sie von Ihrem Weg durch die Erkrankung Laden Sie hier ein persönliches Foto von sich hoch, z. B. bei Ihrem Hobby. Ja, ich habe die Teilnahmebedingungen gelesen. Ja, ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und bin damit einverstanden. Ich erkläre mich dazu bereit, dass im Falle meines Gewinns, mein Weg zum Brustwarzen-Tattoo – vor, während und nach dem Brustwarzen-Tattoo – medial begleitet und auf Social Media Plattformen veröffentlicht wird. Welche Informationen in welchen Formaten veröffentlicht werden, wird separat mit mir besprochen und vereinbart. Mehr dazu lesen Sie in der Vereinbarung zur Anfertigung und Veröffentlichung von Fotoaufnahmen und der Patientinnen-Geschichte. Einwilligung Verarbeitung personenbezogener Daten Leave this field blank
