Teilnahmeformular

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Personenbezogene Daten
Kontaktdaten
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Medizinische Informationen
Waren Sie bzw. sind Sie an Brustkrebs erkrankt?
Hatten Sie eine Mastektomie, also eine operative Entfernung der Brust, oder ist eine solche Operation noch geplant?

(Diese Information ist wichtig, da die OP mindestens 6 Monate vor der Tätowierung stattgefunden haben muss, also spätestens Anfang Mai 2022.)

Allgemeine Fragen
Kannten Sie die medbwk by Andy Engel oder einem der Partnerstudios schon bevor Sie von dieser Ausschreibung erfahren haben?
Wenn Sie gerade „Ja“ angekreuzt haben:
Haben Sie bei Ihrer Krankenkasse bereits eine medbwk beantragt?
Wurde diese Anfrage von der Krankenkasse genehmigt?
Wie wurden Sie auf diese Ausschreibung aufmerksam?
Im Falle eines Gewinns werden die Tätowierungen an einem der folgenden Termine durchgeführt:

Do, 24. November 2022
Fr, 25. November 2022
Do, 8. Dezember 2022
Fr, 9. Dezember 2022
Do, 15. Dezember 2022
Fr, 16. Dezember 2022

Bitte halten Sie sich mind. zwei dieser Termine frei.