Teilnahmeformular für die Brustwarzen-Tattoo Ausschreibung 2025 Teilnahmeformular Personenbezogene Daten Name Vorname Kontaktdaten Geburtsdatum Kontaktdaten Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefon- / Mobilnummer E-Mail-Adresse Medizinische Informationen Waren Sie bzw. sind Sie an Brustkrebs erkrankt? Ja Nein Wann erhielten Sie die Diagnose? Hatten Sie eine Mastektomie, also eine operative Entfernung der Brust, oder ist eine solche Operation noch geplant? Ja Nein Wann war/ist Ihre OP geplant? (Diese Information ist wichtig, da die OP mindestens 6 Monate vor der Tätowierung stattgefunden haben muss – also spätestens Anfang März 2025) War oder ist die OP einseitig oder beidseitig? Zur Beurteilung etwaiger medizinischer Ausschlussgründe benötigt die Andy Engel Tattoo GmbH ein medizinisches Gutachten, das die Diagnose beinhaltet sowie den Hinweis auf die durchgeführte oder geplante Mastektomie. Bitte laden Sie hier eine PDF-Datei hoch. Zur Beurteilung der OP-Narbe sowie etwaiger medizinischer Ausschlussgründe benötigt die Andy Engel Tattoo GmbH aussagekräftige Fotos Ihrer Brust. Bitte laden Sie diese hier hoch und beachten bitte folgendes: Foto 1: Operierte Brust frontal (ganz); Gut ausgeleuchtet, erkennbar Foto 2: Operierte Brust frontal (Fokus auf fehlender Mamille und Narben) Foto 3: Oberkörperbild frontal, mit beiden Brüsten im Vergleich; Arme hängen gleichmäßig herunter Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert? Allgemeine Fragen Kannten Sie die Andy Engel MedTattoo oder eines der Partnerstudios schon bevor Sie von dieser Ausschreibung erfahren haben? Ja Nein Wenn Sie gerade „Ja“ angekreuzt haben: Wie haben Sie von der Andy Engel MedTattoo erfahren? Haben Sie bei Ihrer Krankenkasse bereits eine MedTattoo beantragt? Ja Nein Wurde diese Anfrage von der Krankenkasse genehmigt? Ja Nein Falls Sie bereits auf eine Anfrage bei der Krankenkasse eine Ablehnung erhalten haben, laden Sie bitte hier das eingescannte Ablehnungsschreiben hoch. Wie wurden Sie auf diese Ausschreibung aufmerksam? Printmedien Onlinemedien Social Media Freunde, Verwandte oder Bekannte Sonstige Sonstige: Im Falle eines Gewinns werden die Tätowierungen an einem der folgenden Termine durchgeführt:Di, 09. September 2025Mi, 10. September 2025Bitte halten Sie sich beide Termine frei. Bitte stellen Sie sich in wenigen Sätzen kurz vor und berichten Sie von Ihrem Weg durch die Erkrankung. Warum wünschen Sie sich eine Brustwarzenrekonstruktion mittels fotorealistischen Tattoo? Nennen Sie uns hier gerne auch Ihren Familienstand, Beruf und ggfs. Hobbies. Laden Sie hier ein persönliches Foto von sich hoch, z. B. Portraitbildoder bei Ihrem Hobby. Ja, ich habe die Teilnahmebedingungen gelesen und stimme ihnen zu. Sie willigen hiermit ein, dass die Bayer Vital GMbH und die Andy Engel Tattoo GmbH (im Folgenden "wir", "unser" oder "wir") Ihre personenbezogenen Daten zum Zwecke der Organisation des Wettbewerbs "Brustwarzen-Tattoo nach Mastektomie und Brustrekonstruktion" und der Auswahl der Gewinner, wie in der Datenschutzerklärung beschrieben, verarbeiten.Sie bestätigen, dass wir Informationen über Ihre Gesundheit, wie in der Datenschutzerklärung beschrieben, verarbeiten dürfen.Es steht Ihnen frei, Ihre Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen. Bitte richten Sie Ihre Widerrufserklärung an die Kontaktinformationen, die Sie in den Datenschutzbestimmungen finden. Sie willigen hiermit ein, dass die Bayer Vital GMbH und die Andy Engel BWK GmbH & Co KG (im Folgenden "wir", "unser" oder "wir") Ihre personenbezogenen Daten zum Zwecke der Werbung für das Gewinnspiel auf den Social Media-Plattformen, wie in der Datenschutzerklärung beschrieben, verarbeiten.Sie bestätigen, dass wir Informationen über Ihre Gesundheit verarbeiten dürfen und dass wir Fotos und Videoaufnahmen auf unseren Social Media-Kanälen veröffentlichen dürfen, wie in der Datenschutzerklärung beschrieben.Es steht Ihnen frei, Ihre Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen. Bitte richten Sie Ihre Widerrufserklärung an die Kontaktinformationen, die Sie in den Datenschutzbestimmungen finden. Leave this field blank
