Teilnahmeformular

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Personenbezogene Daten
Kontaktdaten
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Medizinische Informationen
Waren Sie bzw. sind Sie an Brustkrebs erkrankt?
Hatten Sie eine Mastektomie, also eine operative Entfernung der Brust, oder ist eine solche Operation noch geplant?

(Diese Information ist wichtig, da die OP mindestens 6 Monate vor der Tätowierung stattgefunden haben muss, also spätestens Ende März 2024.)

Allgemeine Fragen
Kannten Sie die Andy Engel MedTattoo oder einem der Partnerstudios schon bevor Sie von dieser Ausschreibung erfahren haben?
Wenn Sie gerade „Ja“ angekreuzt haben:
Haben Sie bei Ihrer Krankenkasse bereits eine MedTattoo beantragt?
Wurde diese Anfrage von der Krankenkasse genehmigt?
Wie wurden Sie auf diese Ausschreibung aufmerksam?

Im Falle eines Gewinns werden die Tätowierungen an einem der folgenden Termine durchgeführt:

Mi, 25. September 2024
Do, 26. September 2024

Bitte halten Sie sich beide Termine frei.